De nombreuses situations peuvent nous mettre à l’épreuve dans notre refus de prescription face à un patient demandeur. En voici une liste non exhaustive, qui peut être plus longue, plus courte ou encore différente en fonction de chacun d’entre nous, du patient, et de la relation médecin-patient :
- La demande du patient en tant que telle est abusive ou inappropriée.
- La demande d’un traitement inadapté mais déjà débuté par le patient.
- La mise en concurrence entre médecins (pratiques de prescriptions différentes).
- Une consultation difficile.
- Des références à des expériences passées considérées comme des échecs médicaux.
- Des consultations itératives du patient pour un même motif ou un même épisode.
- Un patient qui paraît fatigué, ou perçu comme « à risque ».
- Une relation médecin-patient difficile ou au contraire « amicale ».
- L’incertitude diagnostique.
- Notre propre conviction médicale parfois opposée aux recommandations.
- Le moment de la consultation (veille de weekend ou de vacances).
- Des difficultés de compréhension ou situation sociale difficile.
- Une période d’épidémie.
- Des difficultés inhérentes au médecin lui-même (journée difficile, problèmes médicaux ou personnels, fatigue,…).
Savoir dire non est indispensable pour le bien des patients ainsi que pour se protéger. Il est nécessaire de poser des limites et d’éviter de se laisser envahir par des demandes abusives.
Savoir dire non c’est aussi redonner la valeur de dire oui.
Mais comment formuler ce « non » avec sérénité ?
Nombre de nos confrères se sont déjà penchés sur la question et ont élaboré plusieurs stratégies. Voici donc une synthèse de ces stratégies retrouvées le plus fréquemment dans la littérature :
- Repérer la difficulté de façon précoce durant la consultation.
- Prendre la décision de ne pas prescrire dès que possible et expliciter la démarche, prévenir le patient de ce que l’on accepte ou pas de faire.
- Prendre le temps de bien comprendre la demande, la faire expliciter si nécessaire. Écoute compréhensive et sans jugement. - Quelles sont les craintes et les représentations du patient ? - La demande formulée par le patient n’est pas toujours synonyme de sa demande réelle (demande d’un traitement efficace, souffrance, demande d’être soulagé). Analyser le sens réel de la demande du patient. - Comprendre l’origine de la demande (le patient, l’entourage, internet,…).
- Analyser notre façon de réagir : une demande abusive peut être vécue comme une intrusion. Travailler sur nos propres représentations.
- Adopter un comportement assertif qui permet le respect de soi et du patient (dire non de façon affirmée, calme, sereine, honnête et appropriée, tout en voulant connaître les sentiments et la manière de voir du patient. Affirmation non agressive, adaptée au contexte et acceptant la critique et le mécontentement éventuel).
- Laisser le temps au patient de réagir au refus. Devant une insistance de la part du patient : ne pas argumenter mais réaffirmer son refus.
- Rester empathique (« j’ai bien compris combien cela vous embête et j’en suis vraiment désolé, mais là je ne peux pas… »).
- Examen clinique ritualisé et commenté dès le début de la consultation.
- Donner des explications et les répéter si nécessaire (différence entre infection virale et bactérienne, balance bénéfice-risque, explication des effets indésirables ou secondaires, explication de l’utilité ou inutilité d’une prescription, …).
- Utiliser des référentiels ou recommandations présentés comme « preuve scientifique » du bien-fondé de la non-prescription. Utiliser des éléments rationnels comme le contexte épidémiologique ou le résultat d’études scientifiques.
- Utilisation d’examens complémentaires si nécessaire (par exemple le streptotest).
- Proposer une alternative thérapeutique (traitement du symptôme, négociation, prescription différée, …).
- Proposition de suivi à court ou moyen terme avec promesse explicite ou implicite de réviser la stratégie thérapeutique si aggravation ou persistance des symptômes.
- Mettre fin à la discussion si nécessaire.
A chacun de nous de puiser dans ces « réponses », et de les adapter à nos pratiques pour une prise en charge dans le respect du patient, mais aussi de nous-même !
Dr. Laura Borgel, Médecin Généraliste, Membre de l'Équipe Médicale Livi.
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« Situations cliniques à risque de prescription non conforme aux recommandations et stratégies pour y faire face dans les infections respiratoires présumées virales », C. Attali, S. Rola, V. Renard, F. Roudot-Thoraval, O. Montagne, P. Le Corvoisier, M. Médioni, J. Cittée, L. Compagnon - Exercer 2008;82:66-72
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